手术学习：内镜下经三脑室入路放射治疗颅内脊索瘤

脑干脊索结节（EP）是一种稀有的良性、错构性覆没结节，偶然发现尸体解剖中约 0.5%～2%，在技术手段薄层成像中约 1.7%。一般而言广布阶梯和桥脑密切关系的硬腹腔下及腹腔下腔。EP 须与源于原始脊索覆没组织的阶梯脊索结节辨认，常常发现其大小从几毫米到 2 cm 不等。EP 一般而言无症状体现，且大多数情况下不需要干预，而再次出现症状的 EP 则是周围神经与毛细血管结构设计的介入而导致。

来自德国杜宾根大学神经外科 Adib 研究员采用内镜下经第三腹腔入路（ETTVA）讫手术后化疗阶梯突起上都 EP 的获得成功案例，文章发表在早先的 World Neurosurgery 杂志上，一起来学习一下。

病例报告

病变男性，57 岁，右侧展会神经无济于事致复视及左面躯体感觉反常 2 年。

讫 MRI 检测见阶梯突起中线区大小约 10×9×15 mm3的上都出血（布 1），排列成 T1 低频率，T2 更高频率，无扩散及弱化哮喘，举例来说脊柱向右，且无阶梯侵袭哮喘。出血排列成中空状外观，类似于脑脊液（CSF），且在阶梯突起位置无扩散哮喘，中空内再次出现脂肪频率（T1 更高频率），且弱化 MRI 排除了皮样上皮细胞、颅中旬及转移结节。

布 1 轴位和矢状位 T2 相示阶梯突起中线区中空性出血（圆点），举例来说脊柱向右偏

手术后步骤

1. 病变讫ETTVA手术后开刀出血，神经导航入路每一次布示如下（布 2）。

布 2 经左面腹腔及第三腹腔神经导航入路到达桥前池

2. 左面入路以瞳盖中线为轴，以看清出血紧贴举例来说脊柱，冠状缝前左面钻盖内镜（布 3A）入第三腹腔（布 3B）。

3. 选择可转换角度的小儿内镜，通过第三腹腔中旬时尽量不必要危及下丘脑和垂体柄。

4. 领域 2 微米激光开放第三腹腔中旬（布 3 B、C），随后开放 Lillequist 腹腔。此入路可准确暴露阶梯突起出血。

5. 领域挥动钳辅助下将出血全切（布 3 D、E），少量残留中空壁仍扯附着在举例来说脊柱及其左面桥脑小分支、外展会神经等（布 3F）。

布 3 内镜下经三腹腔入路化疗脑干脊索结节（EP）。A：左面腹腔脉络丛（CP）和室间盖（FM）。B：领域 2 微米激光开启第三腹腔中旬（F3V）。C：开启的第三腹腔。D-E：暴露阶梯突起出血及举例来说脊柱（BA）及其桥脑小分支（rap）。F：左面展会神经（an）

病理结果

病理检测显示该出血排列成黏液样文化背景下布满类上皮细胞会（有粘液滴的空泡细胞会下降）（布 4）。细胞会染色细胞会角蛋白阳性、S-100 蛋白阴性。组织学检测证实了 EP 的化疗。未发现核分裂娱乐活动。

布 4 显微下的 EP 照片：空泡细胞会下降

手术后结果

术后病童崛起后并无任何新的神经功能妨碍，直接返回普通病房，并于术后第 4 日住院。

没有监测到外展会神经无济于事，术后 CT 成像也没有反常发现。术后随访 3 个月中旬，病童的复视和左面躯体感觉反常已恢复正常。术后 6 个月中旬随访核查 MRI（与术前对比）（布 5），T2 相示 EP 几乎全切。

布 5 术前和术后颅脑 MRI 对比。上排：术前 T2 相示颅中旬中线区阶梯上方圆形更高频率占位性出血（圆点所指），举例来说脊柱向右偏（曲线圆点）。下排：术后 T2 相示 EP 及邻近覆没组织几乎全切

总结

引起相关症状的 EP 应该考虑矫正后化疗，而一般而言最常用的化疗方法是经鼻内镜下经蝶入路及经蝶阶梯入路，没有内镜时经枕下乙状窦入路手术后开刀。由于该病例 EP 排列成上都，作者用上了 ETTVA。

相对于传统的经阶梯入路，ETTVA 是一个简便的微创入路，主要领域于良性、上都及非毛细血管性阶梯突起出血，且并发症发生率非常低；

当术前怀疑该出血与周围毛细血管、神经粘连密切关系，或下半年术后复发率及死亡率较更高时应该不必要领域该手术后入路。

因此，ETTVA 是一个化疗 EP 或其他具有类似于特征的阶梯突起出血很好的替代性手术后入路。

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编辑： 许实习